Cuando la cobertura familiar de su trabajo cuesta demasiado

El problema en un ejemplo

Este es un ejemplo con números redondos e inventados. Un empleador cobra $100 al mes por la cobertura solo del empleado y $1,400 al mes por el empleado, su cónyuge y dos hijos. El precio solo del empleado se ve muy bien. El precio familiar es $16,800 al año. Eso es más de lo que muchas familias gastan en el pago del carro y la comida juntos.

Es muy común. El empleador paga buena parte de la prima del empleado y mucho menos de la de los dependientes. La pregunta es si su cónyuge y sus hijos pueden conseguir algo mejor mientras usted se queda en el plan del trabajo.

Qué era el "family glitch"

Antes de 2023, el Mercado de Seguros (Obamacare) medía si la cobertura del trabajo era asequible usando solo el costo de cubrir al empleado. En el ejemplo, $100 al mes pasaba sin problema, así que toda la familia quedaba fuera de los créditos fiscales del Mercado, aunque cubrirlos costaba $1,400 al mes. A eso le decían el "family glitch", la falla familiar.

La corrección de 2023

Las reglas finales del Tesoro publicadas en octubre de 2022 cambiaron eso para 2023 en adelante. Puede leerlas en el Federal Register (en inglés). Ahora hay dos pruebas separadas.

• Para el empleado, lo asequible se sigue midiendo con el costo de la cobertura solo del empleado.
• Para el cónyuge y los hijos, se mide con lo que el empleado pagaría por cubrir a toda la familia.

En el ejemplo, el empleado sigue sin crédito, porque $100 al mes es asequible. Pero al cónyuge y a los hijos se les mide con $1,400 al mes, que quizás no lo sea. Si no lo es, pueden calificar para un crédito fiscal del Mercado mientras el empleado se queda con el plan del trabajo. Si el plan no cumple el estándar de valor mínimo para los familiares, también pueden calificar por ese lado. La página de HealthCare.gov sobre cobertura del trabajo (en inglés) explica estas opciones.

El porcentaje de 2027

Para 2027, la cobertura del trabajo se considera asequible si su parte de la prima no pasa del 10.22 por ciento de los ingresos del hogar. El IRS fijó esa cifra en el Revenue Procedure 2026-26 (en inglés), más alta que el 9.96 por ciento de 2026.

Así funciona con números redondos. Un hogar que gana $100,000 llega a la línea en $10,220 al año, unos $852 al mes. Si lo que el empleado paga por la cobertura familiar pasa de eso, los familiares no pasan la prueba y pueden buscar créditos del Mercado. En el ejemplo, $1,400 al mes queda muy por encima.

El límite de ingresos que atrapa a muchas familias

Hay una segunda prueba, y en 2027 pesa mucho. Sin los subsidios ampliados, los créditos del Mercado se acaban en el 400 por ciento del nivel federal de pobreza. Para 2027, eso es $109,280 para una familia de tres y $132,000 para una familia de cuatro.

Entonces la corrección del family glitch solo ayuda si los ingresos de su hogar están debajo de esa línea. Una familia de cuatro que gana $150,000 puede no pasar la prueba de asequibilidad y aun así no recibir crédito, porque está por encima del límite de ingresos. Para ellos, un plan del Mercado es a precio completo. La guía del precipicio del subsidio de Obamacare 2027 lo explica en detalle. Ahí es donde muchas veces entra un plan privado para la familia.

Opción 1: cónyuge e hijos en el Mercado

Si los familiares no pasan la prueba de asequibilidad y sus ingresos están debajo de la línea, usted puede quedarse en el plan del trabajo e inscribir a su cónyuge y a sus hijos en un plan del Mercado con crédito fiscal. Cosas que hay que cuidar:

• Las fechas. La inscripción abierta para la cobertura de 2027 va del 1 de noviembre de 2026 al 15 de enero de 2027, y hay que inscribirse a más tardar el 15 de diciembre para empezar el 1 de enero. La inscripción abierta de su empleador muchas veces es antes, así que quite a los dependientes del plan del trabajo solo cuando el plan del Mercado esté listo.
• Cambios a mitad de año. Los empleadores pueden permitirle sacar a sus familiares a mitad de año para que entren a un plan del Mercado, según el Aviso 2022-41 del IRS (en inglés). Su empleador tiene que haber adoptado esa opción, así que pregunte en Recursos Humanos.
• Dos deducibles. Usted y su familia van a estar en dos planes, con dos deducibles y dos máximos de bolsillo. Para 2027, los máximos de bolsillo familiares del Mercado pueden llegar a $24,000.
• Primas por nómina. Las primas del plan del trabajo normalmente se descuentan de su cheque antes de impuestos. Las del Mercado no, aunque el crédito fiscal puede compensarlo de sobra. Información general, no es asesoría fiscal — confirme con su contador (CPA) según la estructura de su entidad.

Opción 2: un plan privado para su familia

Si sus ingresos pasan la línea del subsidio, o su familia está sana y los planes del Mercado en su zona son HMO con redes pequeñas, cotice un plan privado con evaluación médica para su cónyuge y sus hijos. Se cotiza según la edad, el código postal y la salud, no los ingresos, así que el precipicio del subsidio no importa. Si lo aprueban, la cobertura puede empezar el primero de un mes próximo, sin esperar la inscripción abierta.

La contraparte es la evaluación médica. Cada miembro de la familia contesta preguntas de salud, y la aseguradora puede rechazar a alguien o excluir una condición. Una familia también puede combinar: un cónyuge sano en un plan privado y un hijo con una condición continua en un plan del Mercado. La guía de seguro de salud para familias explica cómo lo arman las familias, y la de seguro médico para el cónyuge menor de 65 cubre al cónyuge con su propio plan.

Opción 3: pregúntele a su empleador por un ICHRA

Algunos empleadores, sobre todo los pequeños, ofrecen un HRA de cobertura individual (ICHRA) en vez de un plan de grupo, o junto con él para ciertas clases de empleados. Le dan una cantidad fija al mes para comprar cobertura individual para usted y su familia. La página de HealthCare.gov sobre el ICHRA (en inglés) explica lo básico.

Con un ICHRA, lo asequible se mide de otra forma. En general se mide con lo que el empleado pagaría por el plan plata más barato después de la cantidad que da el empleador, y la corrección del family glitch no cambió eso. Si el ICHRA es asequible para usted, sus familiares generalmente tampoco pueden recibir crédito del Mercado. La guía de ICHRA y QSEHRA tiene los detalles.

Opción 4: dejar a todos en el plan del trabajo

A veces el plan familiar caro sigue siendo lo correcto. Si alguien tiene una condición seria, ve especialistas a menudo o está en tratamiento, un plan de grupo estable puede valer el precio. Compare el costo de todo el año, no solo la prima. Tener a todos juntos también es un deducible, una red, una tarjeta y un solo juego de papeles, y eso cuenta con niños pequeños. Lo importante es escoger a propósito, con los números delante.

Errores que les cuestan dinero a las familias

• No revisar nunca. Muchas familias creen que, como al empleado le ofrecen cobertura, nadie más puede recibir ayuda. Desde 2023, muchas veces no es así.
• Quitar a los dependientes antes de tiempo. Si el plan nuevo no está confirmado, su familia puede quedar sin cobertura. Déjelo listo primero.
• Adivinar los ingresos. Si calcula muy bajo, puede tener que devolver parte del crédito al declarar.
• Olvidarse del gasto de bolsillo. Una prima más baja con un deducible mucho más alto puede costar más en un año con muchas citas.
• No pensar en el familiar enfermo. Lo que le sirve a un cónyuge sano quizás no le sirva a un hijo que ve a un especialista cada mes. Cada uno puede estar en un plan distinto.

Cómo sacar las cuentas

1. Pida en Recursos Humanos las primas solo del empleado y familiar, y el resumen de beneficios de su plan.
2. Calcule los ingresos de su hogar para el próximo año.
3. Multiplique esos ingresos por 10.22 por ciento y compare el resultado con la prima familiar del año.
4. Revise si sus ingresos están debajo de la línea del 400 por ciento para el tamaño de su familia.
5. Cotice un plan del Mercado y un plan privado para su cónyuge y sus hijos.
6. Compare los totales del año: primas más un gasto de bolsillo realista.

Cómo le ayudo

Tengo licencia en Florida, Georgia y otros 29 estados. Mándeme las tarifas de su empleador y el tamaño de su hogar, y yo hago la prueba de asequibilidad y le muestro lado a lado las opciones del Mercado y privadas para su familia. Pida una cotización y lo repasamos por teléfono o video, en español o en inglés. Mi ayuda no tiene costo.