Plan de salud privado: lo que debe revisar antes de solicitar

Por qué hace falta una lista para los planes privados

Todos los planes del Mercado de Seguros (Obamacare) siguen las mismas reglas federales. No pueden preguntar por su salud, tienen que cubrir los mismos beneficios esenciales y no pueden excluir una condición que usted ya tenga. Los planes privados con evaluación médica son distintos. La aseguradora revisa su salud antes de decidir si le ofrece una póliza, y cada plan pone sus propios beneficios, límites y exclusiones.

Por eso un plan privado puede costar menos que un plan del Mercado a precio completo para una persona sana y, si lo aprueban, empezar en cualquier mes. Y por eso hay que leer los detalles antes de firmar. La solicitud es un documento legal y la póliza es un contrato. Esto es lo que hay que revisar.

1. Su historial de salud, contestado con la verdad

Las preguntas de salud piden diagnósticos, tratamientos, exámenes, cirugías y hospitalizaciones dentro de un número fijo de años. Reúna los datos antes de empezar: qué le diagnosticaron, cuándo, qué tratamiento tuvo y si todavía está en tratamiento.

Conteste cada pregunta completa y con la verdad. Si deja algo fuera y sale después, la aseguradora puede negar un reclamo o rescindir la póliza, es decir, cancelarla como si nunca hubiera existido. Un plan que pierde justo cuando lo necesita es peor que no tener plan. La guía de evaluación médica (en inglés) explica cómo son las preguntas y cómo se decide.

2. Todas las recetas que toma

Haga una lista de cada medicina: el nombre, la dosis y para qué es. Las recetas le dicen mucho a quien evalúa la solicitud, a veces más que el diagnóstico. También pesan en sus gastos de cada mes.

Después revise cómo maneja el plan las medicinas. Algunos planes privados tienen beneficio de farmacia con copagos, otros usan una tarjeta de descuento y otros limitan ciertos tipos de medicinas. Si toma una medicina de marca o especializada, confirme cómo se cubriría antes de solicitar, no después.

3. Sus médicos y hospitales

Pregunte qué red usa el plan y busque a sus médicos, sus especialistas y el hospital más cercano. Una red PPO grande es una de las razones principales para escoger un plan privado, pero las redes cambian según el plan y la zona. Si pasa tiempo en dos estados, revise los dos. Llame también al consultorio. Los directorios en línea no siempre están al día, y en el consultorio le pueden decir si aceptan esa red en específico, no solo el nombre de la aseguradora. Anote con quién habló y cuándo. La guía de planes PPO (en inglés) explica cómo funcionan las redes PPO para personas individuales.

4. Lo que el plan no cubre

Todo plan privado tiene una sección de exclusiones y limitaciones. Léala. Áreas comunes que conviene mirar: maternidad, salud mental y tratamiento por uso de sustancias, ciertas recetas, cirugía bariátrica, tratamientos de fertilidad y atención experimental. Algunos planes las cubren, otros las limitan y otros las excluyen por completo. Varía según el plan.

Si algo de esa lista le importa, dígalo antes de solicitar. Puede llevarlo a otro plan privado o de vuelta al Mercado.

5. Las reglas de condiciones preexistentes

Esta es la diferencia más grande con el Mercado. Un plan del Mercado no puede excluir condiciones preexistentes (en inglés). Un plan privado sí puede. Según el plan y sus respuestas, la aseguradora puede rechazar la solicitud, ofrecerle el plan con una condición específica excluida, o tratar de otra forma, por un tiempo después de que empiece el plan, las condiciones que tuvo dentro de un período de revisión hacia atrás.

Sepa exactamente cómo trata su plan cualquier condición que haya tenido. Si una condición que todavía está tratando quedaría excluida, muchas veces el Mercado es la mejor opción. La guía de condiciones preexistentes (en inglés) entra en más detalle.

6. Renovación e historial de tarifas

Haga dos preguntas. ¿La aseguradora puede cancelar o no renovar su póliza por sus reclamos, o solo por cosas como falta de pago o fraude? ¿Y cómo puede cambiar su tarifa al renovar? Algunos planes ajustan las tarifas por grupo de edad o por todo el grupo de asegurados, no por sus propios reclamos. Pregunte qué pasó con las tarifas en las últimas renovaciones. Un plan que es una ganga este año y da un salto grande el próximo no es una ganga.

7. Cómo se pagan los reclamos

Averigüe qué tipo de producto está comprando. Un plan de gastos médicos mayores (major medical) paga una parte de las facturas cubiertas después del deducible, hasta un máximo de bolsillo. Otros productos pagan una cantidad fija por un evento cubierto, en vez de una parte de la factura. Los dos pueden servir, pero no son lo mismo. La guía de gastos médicos mayores (en inglés) explica la diferencia.

Pregunte también cómo funciona en el día a día. ¿El proveedor le factura directo al plan? ¿Recibe una explicación de beneficios (EOB) después de cada reclamo? ¿A quién llama si le niegan uno? Guarde cada EOB de los primeros meses: así confirma que el plan paga como esperaba y encuentra un error de facturación mientras es fácil de corregir.

8. Su fecha de inicio, si lo aprueban

Los planes privados no usan inscripción abierta. Si lo aprueban, la cobertura puede empezar el primero de un mes próximo. La aprobación no es automática, y algunas solicitudes tardan más si la aseguradora pide expedientes médicos.

Nunca cancele su cobertura actual hasta tener la carta de aprobación y saber la fecha exacta de inicio. Si la aseguradora le ofrece el plan con una exclusión o con una tarifa distinta a la cotizada, todavía puede decir que no, así que lea la oferta antes de aceptarla. Haga que el plan nuevo empiece el día después de que termine el anterior.

9. El pago y el período de revisión

Confirme la prima mensual, la forma de pago y la fecha de vencimiento. Ponga pagos automáticos si puede. Un pago atrasado es una de las pocas cosas que pueden terminar una póliza privada, y una interrupción puede significar pasar otra vez por la evaluación médica con un historial que quizás ya cambió. Pregunte si hay un período de revisión después de recibir la póliza, durante el cual puede cancelar y recuperar su prima. Guarde los documentos de la póliza donde los pueda encontrar.

10. Una comparación justa con el Mercado

Antes de decidir, compare el plan privado con un plan del Mercado en su código postal por el costo de todo el año: doce meses de prima más lo máximo que podría pagar de su bolsillo. Para 2027, los máximos de bolsillo del Mercado pueden llegar a $12,000 para una persona y $24,000 para una familia, y por encima de la línea del subsidio la prima es a precio completo. Un plan privado no es mejor automáticamente. Para una persona sana por encima de la línea, muchas veces sí lo es. Para alguien con una condición continua, muchas veces no. Si ya tiene un plan del Mercado, vea cómo cambiarse del Mercado a un plan privado (en inglés).

Señales de alerta

La mayoría de los planes privados se venden con honestidad. Algunas situaciones deben hacerlo ir más despacio.

• Nadie le preguntó por su salud, pero le describen el plan como cobertura completa de gastos médicos mayores. Pregunte qué tipo de producto es en realidad.
• El vendedor no le sabe decir la red ni cómo buscar a sus médicos.
• No le dan los documentos de la póliza ni un resumen de beneficios antes de solicitar.
• Alguien le sugiere dejar una condición fuera de la solicitud. Así es como se niegan reclamos y se rescinden pólizas.
• Todo es la prima y nada sobre exclusiones, renovaciones o cómo se pagan los reclamos.
• Le dicen que cancele su plan actual antes de tener una aprobación.

Si pasa cualquiera de estas, pare y pida una segunda opinión. Con gusto reviso un plan que le haya cotizado otra persona. Vea también la guía de segunda opinión sobre su plan de seguro médico.

Lo que debe tener listo para nuestra llamada

• Fecha de nacimiento de cada persona que solicita
• Su código postal y la fecha en que termina su cobertura actual
• La lista de medicinas con sus dosis
• Diagnósticos, tratamientos y cirugías de los últimos años
• Sus médicos, especialistas y hospital preferido
• Estatura, peso y uso de tabaco o nicotina
• Los ingresos de su hogar, para comparar con el Mercado

Cómo le ayudo

Repaso esta lista con cada cliente, por teléfono o video, en español o en inglés, antes de enviar cualquier cosa. Tengo licencia en Florida, Texas y otros 29 estados, y le muestro las opciones privadas y del Mercado lado a lado. Pida una cotización para empezar. Mi ayuda no tiene costo.