Cómo leer una cotización de seguro de salud en cinco minutos

Por qué una cotización confunde tanto

Una cotización de seguro de salud viene llena de términos en inglés traducidos a medias, porcentajes y montos que parecen iguales entre un plan y otro. Muchos de mis clientes vienen de países donde el sistema funciona distinto, ya sea Cuba, Colombia, Venezuela o Puerto Rico, y nadie les explicó cómo se lee una póliza en Estados Unidos. No es complicado cuando sabe qué buscar. Son siete conceptos y una cuenta sencilla.

La prima

Es lo que paga todos los meses, use el plan o no. Más baja no significa mejor por sí sola; normalmente quiere decir un deducible más alto o una red más pequeña. Si recibe un subsidio del Mercado, la cotización puede mostrar la prima con el crédito fiscal ya restado. Pregunte siempre cuál es el precio completo y cuánto es el subsidio, para entender qué pasa si sus ingresos cambian.

El deducible

Es lo que paga de su bolsillo por la atención cubierta antes de que el plan empiece a pagar. El cuidado preventivo, como el chequeo anual y ciertas vacunas, normalmente se cubre antes del deducible. En un plan familiar hay un deducible individual y uno familiar: cuando una persona llega al suyo, el plan empieza a pagar por ella, y cuando la familia junta llega al familiar, el plan paga por todos.

Coaseguro y copagos

Después del deducible, el coaseguro es el porcentaje que todavía paga usted, por ejemplo el 20 por ciento de la factura. Los copagos son montos fijos por una consulta o una receta. Algunos planes tienen copagos antes del deducible para las consultas médicas, y eso importa mucho si va al médico con frecuencia o tiene niños pequeños.

El máximo de gastos de bolsillo

Es lo máximo que puede pagar en un año del plan por atención cubierta dentro de la red. Después de eso, el plan paga el 100 por ciento. Este es el número que lo protege de una catástrofe, como una cirugía o una hospitalización larga, y es el que la mayoría nunca mira. Incluye el deducible, el coaseguro y los copagos, pero no la prima.

El tipo de red

• PPO: puede ver a cualquier proveedor, con costos más bajos dentro de la red y algo de cobertura fuera de ella. No necesita referido para el especialista.
• HMO: tiene que quedarse dentro de la red y muchas veces necesita un referido de su médico primario para ver a un especialista. En Florida, muchos planes del Mercado son HMO con redes por condado.
• EPO: solo dentro de la red, pero sin referidos.

Revise que sus médicos y el hospital que usaría de verdad estén en la red del plan específico, no solo de la aseguradora en general.

Los niveles de medicamentos

Genéricos, de marca preferida, de marca no preferida y especializados. El nivel de su medicamento decide si le cuesta un copago pequeño o uno grande. La lista de medicamentos cubiertos se llama formulario. Mándeme su lista de medicamentos y reviso el formulario de cada plan antes de que escoja.

Los tres números que importan

1. La prima por doce: su costo fijo del año.
2. El máximo de gastos de bolsillo: lo peor que puede pagar además de la prima.
3. La suma de los dos: su peor año posible. Compare los planes con ese número, no solo con la prima.

Un plan con una prima un poco más alta y un máximo de gastos mucho más bajo puede ser la mejor compra si tiene alguna condición o una familia activa. Un plan con prima baja y máximo alto puede tener sentido para alguien sano que casi no usa el seguro. Los dos pueden ser buenos; depende de usted.

Un ejemplo para practicar

Imagine dos planes para la misma persona. El plan A tiene una prima más baja, un deducible alto y un máximo de gastos alto. El plan B cuesta más al mes, pero tiene copagos antes del deducible y un máximo más bajo. Si esa persona va al médico dos veces al año y no toma medicamentos, el plan A probablemente le sale mejor en un año normal. Si tiene presión alta, ve a un especialista cada tres meses y toma dos medicamentos de marca, el plan B puede salir más barato al final del año aunque la prima sea mayor. Por eso no hay un mejor plan para todos.

Garantías de tarifa y renovaciones

Algunos planes privados fijan la tarifa por un tiempo. Pregunte por cuánto tiempo y qué pasó en la última renovación. Yo le muestro ese historial antes de que se comprometa, para que no haya sorpresas al año siguiente.

Lo que la cotización no le dice

• Si su médico de cabecera acepta ese plan en particular. Los directorios en línea muchas veces están desactualizados; yo llamo o confirmo antes de inscribirlo.
• Si tiene períodos de espera para ciertos beneficios, como maternidad en algunos planes privados.
• Cómo responde la aseguradora cuando hay un problema. Ahí ayuda tener un asesor que conoce su caso.

Le reviso su plan actual

Si ya tiene un plan y no sabe si es bueno, mándeme el resumen de beneficios por texto o correo. Se lo explico línea por línea, por teléfono o por video compartiendo pantalla, y le muestro qué más hay disponible para su código postal. Si su plan actual es el mejor, se lo digo. No hay costo. Pida una cotización o llame o envíe un texto al (786) 218-2384.