Facturas médicas sorpresa: qué cubre la Ley Sin Sorpresas y qué no

Qué es una factura sorpresa

Una factura sorpresa normalmente viene de un proveedor que está fuera de la red cuando usted no tenía una forma real de escoger a otro. El caso clásico es una visita a la sala de emergencias. Otro es una cirugía en un hospital de la red donde el anestesiólogo o el radiólogo no tenía contrato con su plan.

Antes de 2022, ese proveedor fuera de la red le podía cobrar la diferencia entre su tarifa completa y lo que pagó su plan. Eso se llama facturación de saldo, y podía llegar a miles de dólares. Algunos estados, Florida entre ellos, tenían sus propias protecciones, pero no llegaban a todos los tipos de plan.

La Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) entró en vigor el 1 de enero de 2022. CMS maneja la parte del consumidor, y su página de No Surprises (en inglés) es la fuente oficial de todo lo que explico abajo.

Protección 1: la atención de emergencia

Si tiene cobertura de su trabajo o un plan individual, incluido un plan del Mercado de Seguros (Obamacare), la atención de emergencia está protegida:

• Sin facturación de saldo. Una sala de emergencias o un médico de emergencias fuera de la red por lo general no le puede cobrar más que sus costos compartidos de dentro de la red, es decir, su deducible, copago y coaseguro normales.
• Sin aprobación previa. Su plan no puede exigir aprobación antes de la atención de emergencia.
• Cuenta para sus límites. Lo que paga cuenta para su deducible y su máximo de gastos de bolsillo de dentro de la red.
• Salas de emergencia independientes y ambulancias aéreas. Las protecciones llegan a los departamentos de emergencia independientes y a los servicios de ambulancia aérea, no solo a las salas de emergencia de los hospitales.

La protección dura hasta que usted esté estable. Después de eso, un proveedor fuera de la red le puede pedir que firme un formulario en el que acepta la facturación fuera de la red para la atención de seguimiento. Léalo antes de firmar. Puede negarse y pedir que lo trasladen a un centro de la red, si puede viajar de forma segura.

Protección 2: médicos fuera de la red en centros de la red

Esta resuelve el problema del anestesiólogo. Cuando recibe atención que no es de emergencia en un hospital de la red, en un departamento ambulatorio de hospital o en un centro de cirugía ambulatoria, ciertos proveedores fuera de la red que trabajan ahí no le pueden cobrar el saldo. Usted paga los costos compartidos de dentro de la red.

Para algunos servicios, el proveedor ni siquiera le puede pedir que renuncie a estas protecciones. Esa lista incluye:

• Medicina de emergencia y anestesiología
• Patología, radiología y laboratorio
• Neonatología
• Cirujanos asistentes, hospitalistas e intensivistas

Para otra atención que no es de emergencia, un proveedor fuera de la red le puede pedir que renuncie a las protecciones, pero solo con un aviso por escrito y su consentimiento firmado, por lo general con al menos 72 horas de anticipación. Nunca está obligado a firmarlo. Si lo firma, puede estar aceptando pagar mucho más.

Protección 3: estimados de buena fe si paga usted mismo

Si no tiene seguro, o si decide no usar su seguro para un servicio, los proveedores tienen que darle un estimado de buena fe de los cargos esperados. Puede pedirlo en cualquier momento. Si programa la atención con al menos tres días hábiles de anticipación, el proveedor se lo debe mandar sin que lo pida.

Guárdelo. Si la factura final de un proveedor o de un centro sale $400 o más por encima del estimado, puede empezar una disputa entre paciente y proveedor por medio de CMS. Por lo general tiene que empezarla dentro de los 120 días calendario desde la fecha de la factura, y hay un cargo pequeño. Un revisor independiente decide cuánto debe.

Esto importa para quien está entre un plan y otro, para quien paga de su bolsillo un procedimiento planeado y para quien tiene ciertos tipos de plan que quedan fuera de las reglas para pacientes asegurados.

Lo que la ley no cubre

Aquí es donde la gente sale perjudicada, así que se lo digo claro.

• Ambulancias terrestres. Las protecciones federales cubren las ambulancias aéreas, pero no las terrestres. Una compañía de ambulancias terrestres fuera de su red todavía le puede cobrar el saldo según la ley federal. Varios estados han aprobado sus propias reglas para ambulancias terrestres, así que revise las del suyo.
• Atención fuera de la red que usted escoge. Si saca cita con un especialista fuera de la red para una consulta, la ley no lo protege. En un PPO, el médico todavía le puede cobrar la diferencia por encima de lo que permite el plan.
• Atención en un centro fuera de la red que usted escogió. La protección de los centros de la red solo aplica cuando el centro mismo está en la red.
• Todos los tipos de plan. Las protecciones para pacientes asegurados aplican a los planes de trabajo y a la cobertura de seguro de salud individual. Otros tipos de plan, como los planes a corto plazo, quedan fuera de esas reglas. Antes de comprar cualquier plan privado, pregúnteme cómo aplican las protecciones contra facturas sorpresa en ese plan.
• Renuncias firmadas. Si firmó un aviso y consentimiento válido para un servicio que no era de emergencia, las protecciones puede que no apliquen a ese servicio.

Un ejemplo típico

Así es como suele pasar. Una persona se opera la rodilla en un centro de cirugía de la red con un cirujano de la red. Revisa todo lo que se le ocurre. Unas semanas después le llega una factura de un grupo de anestesia que nunca conoció, por la tarifa completa menos lo que haya pagado el plan.

Según la Ley Sin Sorpresas, ese grupo de anestesia está en la lista de proveedores que no pueden cobrar el saldo en ese lugar y que no le pueden pedir al paciente que renuncie a la protección. El paciente solo debería pagar los costos compartidos de dentro de la red, lo mismo que habría pagado si el anestesiólogo hubiera estado en la red. El arreglo normalmente es una llamada a la oficina de facturación, con la explicación de beneficios (EOB) en la mano y una referencia a la ley. Si eso no funciona, el proceso de queja que explico abajo es el siguiente paso.

Ahora cambie un detalle. La misma rodilla, pero el paciente escogió un cirujano fuera de la red en un centro fuera de la red porque le gustaba ese médico. Esa factura no es una sorpresa según la ley. En un PPO, el plan paga su parte y el cirujano puede cobrar el resto. Por eso escoger la red antes de escoger el plan importa tanto. Mi guía de PPO, HMO o EPO explica cómo cada red cambia su riesgo.

Las leyes estatales también cuentan

La ley federal pone el piso. Muchos estados tienen sus propias leyes contra facturas sorpresa, y algunos van más lejos en temas como las ambulancias terrestres o los planes que regula el estado. Florida tenía sus propias protecciones años antes de la ley federal. Cuando una factura cae en una zona gris, el departamento de seguros de su estado es una buena segunda llamada después de la línea de ayuda federal.

Cómo saber si una factura es una factura sorpresa

Saque tres documentos: la factura, la explicación de beneficios de su aseguradora y cualquier estimado de buena fe que le hayan dado. Después pregúntese:

1. ¿Fue una emergencia, o atención en un hospital o centro de cirugía de la red?
2. ¿El proveedor está fuera de la red, y tuvo usted una opción real de no usarlo?
3. ¿La factura es más alta que la responsabilidad del paciente que aparece en su explicación de beneficios?
4. ¿Firmó un aviso y consentimiento? Si lo firmó, ¿era para un servicio en el que no se permiten renuncias?

Si las respuestas apuntan a una situación protegida, la factura puede ser indebida.

Cómo disputar una factura

1. No la pague todavía. Si paga primero, el reembolso es más difícil de conseguir.
2. Llame a la oficina de facturación del proveedor. Diga que cree que la factura viola la Ley Sin Sorpresas y pida que la procesen otra vez con los costos compartidos de dentro de la red. Anote la fecha, el nombre de la persona y lo que le dijo.
3. Llame a su aseguradora. Pídale que confirme cómo procesó el reclamo y si el proveedor está en la red. Las aseguradoras y los proveedores resuelven sus disputas de pago entre ellos por medio de un proceso federal aparte. Usted queda fuera de eso.
4. Ponga una queja. Si no le arreglan la factura, comuníquese con la línea de ayuda de No Surprises al 1-800-985-3059 o presente la queja en línea en la página de CMS. El departamento de seguros de su estado también puede ayudar, sobre todo con planes que regula el estado.
5. Apele una negativa. Si su aseguradora negó el reclamo, usted tiene derecho a apelar, incluida una revisión externa para muchas decisiones.

Guarde copia de todo. Una disputa por una factura sorpresa es una pelea de papeles.

Cómo evitar las facturas sorpresa antes de que pasen

• Revise el centro y el cirujano, y pregunte quién más va a participar en su atención.
• Pregunte si el grupo de anestesiología está en la red antes de una cirugía programada.
• Busque desde ahora las clínicas de urgencia y salas de emergencia de la red cerca de su casa y de su trabajo, mientras está sano.
• Lea cualquier formulario que le den antes de un procedimiento. Si habla de facturación fuera de la red, vaya despacio.
• Escoja un plan con una red que vaya con su vida. Si quiere entender cuánto le cuesta un mal año, mi guía de prima vs. deducible le enseña a hacer la cuenta, y la de cobertura de medicamentos recetados cubre el lado de la farmacia.

Dónde entro yo

Yo no manejo disputas de facturación para las aseguradoras, pero le puedo ayudar a entender lo que su plan debió haber pagado y decirle a dónde ir para reclamar. Y cuando está comparando planes, reviso las redes y las reglas de cada plan para que sepa dónde aplican las protecciones y dónde se acaban.

Tengo licencia en Florida y otros 30 estados, y trabajo por teléfono o por video, en español o en inglés. Pida una cotización si quiere comparar planes del Mercado y privados con la pregunta de la red contestada desde el principio. Mi ayuda no tiene costo. También puede llamar o enviar un texto al (786) 218-2384.