Cobertura de medicamentos: formularios, niveles y cómo revisar sus recetas

Empiece por el formulario

Todo plan que cubre recetas tiene una lista de medicamentos, que se llama formulario. Si un medicamento no está en la lista, el plan por lo general no lo paga, a menos que le aprueben una excepción.

Los planes del Mercado de Seguros (Obamacare) tienen que cubrir medicamentos recetados como un beneficio de salud esencial, y cada plan debe incluir por lo menos un número mínimo de medicamentos en cada categoría. Eso no quiere decir que todos los planes cubran todos los medicamentos. Dos planes de la misma aseguradora pueden tener listas distintas.

Los formularios también cambian. La mayoría de los cambios pasan al comienzo del año del plan, pero un plan puede agregar o quitar medicamentos a mitad de año. Revise la lista nueva en cada renovación, aunque se quede con el mismo plan. Mi guía de prima vs. deducible explica por qué un solo medicamento puede cambiar cuál plan gana.

Cómo funcionan los niveles de medicamentos

La mayoría de los formularios ordenan los medicamentos por niveles. Mientras más bajo el nivel, menos paga usted por lo general. Un esquema común se ve así:

• Nivel 1, genéricos. Los copagos más bajos. Muchos genéricos comunes están aquí.
• Nivel 2, marcas preferidas. Medicamentos de marca para los que el plan negoció un mejor precio.
• Nivel 3, marcas no preferidas. Marcas que tienen una alternativa preferida. Usted paga más.
• Nivel 4 o 5, medicamentos especializados. Medicamentos de alto costo para condiciones complejas, muchas veces con coaseguro en vez de un copago fijo.

No todos los planes usan el mismo número de niveles, y el costo en cada nivel varía mucho. En algunos planes, los genéricos tienen copago desde el primer día. En otros, todo medicamento va primero al deducible, así que usted paga el precio negociado completo hasta que cumple el deducible. Ese detalle solo puede cambiar su año.

Las reglas que vienen con la lista

Estar en el formulario es el primer paso. Muchos medicamentos también traen condiciones.

• Autorización previa. Su médico tiene que conseguir la aprobación antes de que el plan pague. Sin ella, la farmacia lo puede rechazar o cobrarle el precio completo.
• Terapia escalonada. El plan quiere que pruebe primero un medicamento de menor costo. Si no le funciona o le causa problemas, el plan entonces cubre el que su médico quería.
• Límites de cantidad. El plan pone un tope a cuánto cubre en un período, como un número fijo de pastillas al mes.
• Reglas de farmacia. Algunos planes tienen farmacias preferidas con copagos más bajos. Los medicamentos especializados muchas veces tienen que salir de una farmacia especializada específica, a veces por correo.

Nada de esto quiere decir que no pueda conseguir el medicamento. Quiere decir papeleo y tiempo. Si empieza un plan nuevo en enero, pídale a su médico que mande cualquier autorización previa con tiempo para que su próximo surtido no se atrase.

Los medicamentos especializados merecen atención extra

Los medicamentos especializados tratan condiciones como la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la hepatitis C, algunos tipos de cáncer y el VIH. Pueden costar miles de dólares al mes. En muchos planes llevan coaseguro, así que usted paga un porcentaje de una cifra grande hasta llegar a su máximo de gastos de bolsillo.

Si toma uno, revise cuatro cosas en cada plan:

1. ¿El medicamento está en el formulario, y en qué nivel?
2. ¿Es copago o coaseguro, y aplica antes o después del deducible?
3. ¿Qué farmacia lo tiene que surtir?
4. ¿La tarjeta de copago del fabricante cuenta para su deducible en este plan? Algunos planes no la cuentan.

En un plan del Mercado, el máximo de gastos de bolsillo pone un tope a sus costos dentro de la red por medicamentos cubiertos. Ese tope es lo que más importa para quien usa medicamentos especializados.

Cómo pagar menos por los medicamentos que ya toma

Aun con un buen plan, unos cuantos hábitos le pueden bajar lo que paga en el mostrador.

• Pida el genérico. Cuando existe un genérico, casi siempre está en un nivel más bajo. Su farmacéutico le puede decir si hay uno.
• Pregunte por un surtido de 90 días. Muchos planes cobran menos por mes en un surtido de tres meses, sobre todo por correo o en una farmacia preferida.
• Compare farmacias. Dos farmacias de la red pueden cobrar copagos distintos con el mismo plan. El buscador de farmacias del plan le muestra cuáles son preferidas.
• Pregúntele a su médico por una alternativa cubierta antes de que escriba la receta, no después de que la farmacia le diga que no.
• Use la farmacia correcta para los especializados. Surtirlo en la equivocada puede significar que el plan no pague nada.

Cambiar de plan mientras toma un medicamento

A la gente le preocupa esto, y con razón, así que hay que planearlo. Un plan nuevo no conoce su historial. Un medicamento que su plan anterior aprobó puede necesitar una autorización previa nueva en el plan nuevo, aunque nada haya cambiado en su salud.

Antes de que empiece el plan nuevo, pídale a su médico que revise el formulario nuevo y mande el papeleo por adelantado. Surta su última receta en el plan anterior cerca de la fecha en que termina, si el plan lo permite, para tener un margen mientras llega la aprobación nueva. Si el plan nuevo no cubre el medicamento para nada, empiece el proceso de excepción de inmediato en vez de esperar a quedarse sin pastillas.

Medicamentos que muchas veces se excluyen

Algunos tipos de medicamentos quedan fuera de muchos planes. Ejemplos comunes son los medicamentos que se usan principalmente para bajar de peso, los de fertilidad y algunos tratamientos cosméticos. La cobertura varía según el plan y el estado, así que si toma uno de estos o piensa empezarlo, revíselo antes de inscribirse. No lo dé por hecho.

Qué hacer si su medicamento no está cubierto

Tiene opciones. En los planes del Mercado, usted tiene derecho a pedir una excepción.

1. Pregúntele a su médico por alternativas. Un medicamento cubierto de la misma clase puede funcionar igual de bien y costar menos.
2. Pida una excepción. Su médico explica por qué usted necesita ese medicamento específico. En una solicitud estándar, el plan por lo general tiene que decidir en 72 horas. Si su salud está en riesgo serio, puede pedir una revisión acelerada, que por lo general se decide en 24 horas.
3. Pida una revisión externa. Si el plan dice que no, puede pedir que un revisor independiente revise el caso.
4. Apele otras negativas. Las negativas de autorización previa y de terapia escalonada también se pueden apelar. CuidadoDeSalud.gov explica el proceso en su página de apelaciones.

Guarde copia de la carta de negativa y de todo lo que mande su médico. Hay fechas límite, así que no deje la carta en la mesa.

Las excepciones se aprueban más de lo que la gente piensa, sobre todo cuando su médico documenta que las opciones cubiertas no le funcionaron o no son seguras para usted. La solicitud vale lo que valen las razones médicas detrás de ella, así que dele al consultorio los detalles que necesitan, como qué medicamentos ya probó y qué pasó.

Cómo reviso sus medicamentos antes de que compre

Esto es lo más útil que hago por las personas con recetas regulares. Antes de recomendar cualquier plan, necesito:

• Cada medicamento que toma, con el nombre exacto, la dosis y cada cuánto lo surte.
• Su farmacia, porque las farmacias de la red cambian de un plan a otro.
• Cualquier medicamento que espera empezar en el próximo año.

Después, en cada plan busco la lista de medicamentos, el nivel, el costo antes y después del deducible y cualquier marca de autorización previa o terapia escalonada. En el Mercado, también puede escribir sus medicamentos en HealthCare.gov mientras mira los planes para ver cuáles los cubren. Es un buen comienzo, pero llame al plan o revise el documento del formulario para confirmar.

Los planes privados y las recetas

Los planes privados con evaluación médica manejan los medicamentos de distintas formas. Algunos tienen un beneficio completo de medicamentos con niveles y copagos. Otros tienen una cobertura de recetas más limitada, un programa de descuentos o beneficios que solo empiezan después del deducible. Algunos puede que no cubran medicamentos para condiciones que usted tenía antes de inscribirse. Los beneficios varían según el plan y el estado, así que reviso sus medicamentos específicos en cada opción.

Para una persona sana con un par de genéricos, un plan privado puede funcionar bien. Para alguien con un medicamento especializado, las reglas de medicamentos del Mercado y su tope de gastos pueden ser el lugar más seguro. Yo le digo qué lado gana con su lista, aunque no sea el plan privado. Si lo aprueban, la cobertura privada puede empezar el primer día de un mes próximo.

Mándeme su lista de medicamentos

Tengo licencia en Florida, Texas y otros 29 estados, y trabajo por teléfono o por video, en español o en inglés. Mándeme su lista de medicamentos y su farmacia, y le comparo cómo trata cada plan del Mercado y cada plan privado sus medicamentos, uno por uno. Pida una cotización para empezar. Mi ayuda no tiene costo. También puede llamar o enviar un texto al (786) 218-2384.